Em setembro de 2020, o NHS England encomendou uma revisão independente dos serviços de identidade de gênero para crianças e jovens, a ser conduzida pela Dra. Hilary Cass.
O Relatório Final da Cass foi publicado em abril de 2024, mais de três anos e meio depois, e dois anos após a publicação do Relatório Provisório. O objetivo da análise era avaliar a estrutura atual dos serviços de tratamento de disforia de gênero para jovens e fazer recomendações sobre como o modelo de serviço e a abordagem clínica deveriam ser aprimorados no futuro.
A revisão ressalta a importância de fornecer aos jovens com disforia de gênero acesso a tratamentos médicos de alta qualidade baseados em evidências. O Dr. Cass observa um aumento significativo no número de jovens que buscam tratamento para disforia de gênero, principalmente entre as mulheres registradas no nascimento, que agora constituem um número significativo da coorte.
O Dr. Cass destaca a importância de os médicos reconhecerem que os caminhos e os resultados para os pacientes desse grupo serão muito individuais: "Com muita frequência, essa coorte é considerada um grupo homogêneo para o qual há uma única causa determinante e uma abordagem de tratamento ideal, mas isso é uma simplificação excessiva da situação. Questionar o gênero ou ter uma identidade trans significa coisas diferentes para pessoas diferentes. Entre as pessoas que são encaminhadas aos serviços de gênero para crianças e jovens, algumas podem se beneficiar da intervenção médica e outras não. A abordagem clínica deve refletir isso" e, para a maioria dos jovens, um caminho médico não será a melhor maneira de lidar com o sofrimento relacionado ao gênero.
A base de evidências
A Universidade de York foi encarregada pela Review de realizar uma revisão da literatura científica. Suas descobertas revelaram que um número significativo de estudos clínicos publicados não tinha a qualidade necessária para que se chegasse a conclusões confiáveis. A evidência foi descrita pelo Dr. Cass como "notavelmente fraca" e era tão ruim que não podia ser usada para tomar decisões clínicas confiáveis ou para que as crianças e suas famílias fizessem escolhas informadas.
Além disso, eles observaram a falta de dados de longo prazo, o que representa um desafio para os clínicos fornecerem orientações precisas sobre os resultados de longo prazo das opções de tratamento, como normalmente fariam em outras disciplinas médicas.
O Review procurou colaborar com as clínicas de gênero para resolver algumas das lacunas nos dados de acompanhamento dos cerca de 9.000 indivíduos tratados nas clínicas GIDS. No entanto, o NHS England notificou a Review em janeiro de 2024 de que a cooperação das clínicas de gênero não havia sido obtida.
Analisando especificamente os estudos clínicos sobre os efeitos dos bloqueadores da puberdade, bem como os hormônios feminilizantes e masculinizantes, a revisão identificou vários achados dignos de nota:
"A carta da Review para o NHS England (julho de 2023) informava que, como os bloqueadores da puberdade só têm benefícios claramente definidos em circunstâncias bastante restritas e devido aos possíveis riscos para o desenvolvimento neurocognitivo, o desenvolvimento psicossexual e a saúde óssea a longo prazo, eles só deveriam ser oferecidos sob um protocolo de pesquisa. Isso foi levado adiante pelo NHS England e pelo National Institute for Health and Care Research (NIHR).
A Universidade de York também realizou uma revisão sistemática dos resultados dos hormônios masculinizantes/feminizantes. No geral, os autores concluíram que "Há uma falta de pesquisas de alta qualidade que avaliem os resultados de intervenções hormonais em adolescentes com disforia/incongruência de gênero e poucos estudos que realizam acompanhamento de longo prazo. Não é possível tirar conclusões sobre o efeito na disforia de gênero, satisfação corporal, saúde psicossocial, desenvolvimento cognitivo ou fertilidade. Permanece a incerteza sobre os resultados de altura/crescimento, saúde cardiometabólica e óssea. Há evidências sugestivas, principalmente de estudos pré-pós, de que o tratamento hormonal pode melhorar a saúde psicológica, embora sejam necessárias pesquisas robustas com acompanhamento de longo prazo".
Foi sugerido que o tratamento com hormônios reduz o risco elevado de morte por suicídio nessa população, mas as evidências encontradas não apoiaram essa conclusão."
Recomendações feitas pela Cass Review
No total, 32 recomendações foram feitas no relatório pela equipe do Dr. Cass. Algumas das principais recomendações incluem:
- As crianças e os jovens que acessam esses serviços devem receber os mesmos padrões de atendimento que as crianças que acessam outros serviços do NHS.
- As listas de espera devem ser reduzidas para que as crianças possam ser atendidas o mais cedo possível por um profissional clínico com experiência relevante.
- É necessária uma avaliação holística de suas necessidades para informar um plano de cuidados individualizado. Isso inclui a triagem de crianças e jovens quanto a condições de neurodesenvolvimento, inclusive transtorno do espectro do autismo, e uma avaliação da saúde mental.
- Todos os casos considerados para tratamento médico devem ser discutidos em uma reunião nacional da Equipe Multidisciplinar.
- A base de evidências que sustenta as intervenções médicas e não médicas nessa área clínica deve ser aprimorada. Seguindo a recomendação anterior do Dr. Cass de estabelecer um estudo com bloqueadores de puberdade, que foi levado adiante pelo NHS England, eles recomendam ainda que seja estabelecido um programa completo de pesquisa. Esse programa deve analisar as características, as intervenções e os resultados de cada jovem que se apresenta aos serviços de gênero do NHS.
- O NHS England deve revisar a política sobre hormônios masculinizantes/feminizantes. A opção de fornecer hormônios masculinizantes/feminizantes a partir dos 16 anos está disponível, mas a revisão recomendaria extrema cautela. Deve haver uma justificativa clínica clara para fornecer hormônios nesse estágio, em vez de esperar até que o indivíduo complete 18 anos.
- Deve-se oferecer a todas as crianças aconselhamento e preservação da fertilidade antes de entrar em uma via médica.
- Para aumentar a força de trabalho disponível e manter uma perspectiva clínica mais ampla, devem ser utilizados contratos conjuntos para apoiar a equipe a trabalhar em toda a rede e em diferentes serviços. A equipe deve manter uma perspectiva clínica ampla ao trabalhar em serviços relacionados que não sejam de gênero dentro do centro terciário.
- O NHS England deve estabelecer serviços de acompanhamento para jovens de 17 a 25 anos de idade em cada um dos Centros Regionais, seja ampliando o alcance do serviço regional para crianças e jovens ou por meio de serviços vinculados, para garantir a continuidade do atendimento e do apoio em um estágio potencialmente vulnerável de sua jornada. Isso também permitirá a coleta de dados de acompanhamento clínico e de pesquisa.
- O NHS England deve garantir que haja provisões para as pessoas que estão considerando a detransição, reconhecendo que elas podem não querer voltar a se envolver com os serviços sob cujos cuidados estavam anteriormente.
- As crianças e os jovens que acessam esses serviços devem receber os mesmos padrões de atendimento que as crianças que acessam outros serviços do NHS.
Comentário de Pogust Goodhead
"Acolhemos as longas e bem pensadas recomendações feitas pela Dra. Hilary Cass, que, se implementadas, garantirão que o sistema não continue a falhar com esses pacientes. Nossa abordagem a esse caso sempre foi a de que a negligência médica não pode ser ignorada. Esse relatório destaca claramente que as crianças e os jovens foram levados às pressas para o tratamento com hormônios sem um diagnóstico adequado e sem o envolvimento dos médicos certos, o que significa que eles foram diagnosticados erroneamente e começaram a seguir um caminho de tratamento que não era adequado para eles. As crianças sofreram mudanças de vida e, em alguns casos, efeitos irreversíveis do tratamento que receberam, resultando em danos físicos e psicológicos com os quais terão de conviver pelo resto da vida. Evidentemente, esses pacientes merecem ter acesso à justiça para garantir que os responsáveis sejam responsabilizados. Embora a indenização não possa reverter o dano causado, ela pode ajudá-los a ter acesso a remédios e tratamentos adequados." - Lisa Lunt, sócia, Pogust Goodhead
A Pogust Goodhead é instruída a entrar com ações de negligência clínica em relação a tratamentos de disforia de gênero no GIDS e em outros provedores de tratamento no Reino Unido. Saiba mais aqui.
